濃度が10倍の「ジゴシン」（ジギタリス製剤）の調剤ミスで男児が亡くなる お悔やみ申し上げます
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兵庫県立尼崎病院の調剤担当 薬剤師（37）が、平成15年10月に、先天的な心臓病があった男児（生後5カ月）が退院する時に、強心剤の「ジゴシン」（ジギタリス製剤）を1万倍に薄めて処方するよう医師から指示されました。 ところが、「ジゴシン」（ジギタリス製剤）は1000倍と１万倍に薄めた2種類が大きさの違う瓶に別々に保管されていましたが、調剤担当の薬剤師が瓶を取り違い、誤って1000倍で調剤してしまいました。 処方する前に、再度確認する仕組みになっていました。ところが、確認担当の薬剤師（55）が、瓶をバーコード読み取り機にかざして薬品名と処方箋（せん）が合っているかを照合しましたが、ミスに気付かず見逃してしまい、そのまま男児に濃度が10倍の「ジゴシン」（ジギタリス製剤）が処方されてしまいました。 服用した男児は、ジギタリス中毒で亡くなってしまいました。謹んでお悔やみ申し上げます。 兵庫県警尼崎東署は10月3日に、10倍の濃度の強心剤を調剤して男児（生後5カ月）を薬物中毒で亡くならせたとして、兵庫県立尼崎病院の女性薬剤師（55歳・37歳）2人を業務上過失致死容疑で書類送検したそうです。
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